Wypełnienie formularza zajmie Ci ok. 8 min. Prosimy o podanie jak najbardziej szczegółowych informacji.
Pacjent lub jego opiekun
Zgłoszenie działania niepożądanego u siebie bądź członka najbliższej rodziny. Mogą go dokonać opiekunowie prawni lub faktyczni oraz przedstawiciele ustawowi osoby, u której wystąpiło takie działanie.
Osoba wykonująca zawód medyczny
Zgłoszenie działania niepożądanego u pacjenta. Formularz dla lekarzy, lekarzy stomatologów, farmaceutów, techników farmaceutycznych, pielęgniarek, położnych, diagnostów laboratoryjnych, ratowników medycznych, felczerów (starszych felczerów).
Badania marketingowe
Formularz przeznaczony dla osób, które zajmują się badaniami lub biorą udział w badaniu i chcą zgłosić zdarzenie niepożądane.
Inne sposoby zgłaszania działań niepożądanych
Pobrany i wypełniony formularz PDF wyślij na adres e-mail pv@usp.pl, a oryginał listem poleconym na adres:
ul. Poleczki 35
02 822 Warszawa
WAŻNE! Na kopercie należy napisać: „DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE LEKU”
Przyjmujemy także zgłoszenia telefonicznie. W razie pytań lub wątpliwości zapraszamy do kontaktu:
lub tel. kom.: +48 519 031 217
Działanie niepożądane można także zgłosić kontaktując się z Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Prosimy podać jak najwięcej informacji wskazanych w formularzu. Aby zgłoszenie było ważne musi zawierać co najmniej:
- dane identyfikacyjne pacjenta (inicjały, wiek/data urodzenia, płeć)
- dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko, adres, telefon)
- nazwę produktu leczniczego podejrzanego o spowodowanie działania niepożądanego (numer serii, jeśli jest znany)
- opis działania niepożądanego.
Administratorem Pani / Pana danych osobowych związanych ze zgłaszaniem działań niepożądanych jest US Pharmacia sp. z o.o. Dane osobowe przetwarzane będą w celach związanym z realizacją prawnego obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. Posiadacie Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu. Macie również Państwo prawo do złożenia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznacie, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO. Pełne informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych dostępne są tutaj.